金安区中小学生（含幼儿园学生2021-2022学年度秋学期返校前14天

健康状况和出行轨迹登记表

学生及其共同生活成员基本信息

姓名

就读学校

班级

性别

年龄

家庭住址

学生本人假期实际居住地

学生及其共同生活成员有无隔离医学观察史

家长姓名及联系电话

学生本人每日健康及出行信息

日期（8月）

体温情况

有无接触疫区或重点人群

外出情况

是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）

10日

11日

12日

13日

14日

15日

16日

17日

18日

19日

20日

21日

22日

23日

24日

25日

26日

27日

28日

29日

30日

31日

本人所填写的所有内容是真实的、准确的，如有虚假、瞒报信息，本人承担由此而产生的一切后果。

学生家长签字：

备注：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；2.重点人群为确诊或疑似新冠肺炎病例及隔离医学观察未满14天的，疫区指国外和国内中高风险地区；3.现处于疫情防控关键时期，倡议各位学生及家长自觉遵守当地党委、政府及疫情指挥部有关防疫要求；4.家长按此表内容每日如实记录并签字负责，有异常情况立即报包保教师或班主任；5.记录情况作为学生开学入学报到时必交材料；6.若正式开学延期，健康状况及出行轨迹记录日期顺延。

金安区2021年秋学期学生（含幼儿园）返校审核表
填报时间：2021年    月    日

姓名

性别

年龄

照片

身份证号

籍贯

所在学校、班级

家长联系方式

假期居住地址

返校居住地址

是否曾经被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者

是  □

否  □

近14天是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史

是  □

否  □

近14天有无与境外、中高风险地区返回人员密切接触史

有□

无□

是否曾经被要求集中医学观察或居家观察

是  □

否  □

隔离观察起止时间

近14天有无发热、咳嗽等呼吸道症状

有□

无□

近14天有无中高风险地区旅居史

有□

无□

近14天有无境外旅居史

有□

无□

上下学交通方式

步行□   私家车□   乘坐公交□

风险人群等级

高风险

中风险

低风险

是否同意返校

班主任（签字）

教导主任（签字）

2021年  月  日

填表说明：1.本表填报的对象为学生，含幼儿园幼儿；2.如有接触相关人员或不适症状，简要说明情况；3.在确定为相应风险人群等级后打“√”；4学生风险人群等级及是否同意返校由班主任和教导主任共同审核；5.低风险人群应同意其在规定时间返校，高、中风险人群应督促其落实相关防控措施，待符合相关规定后返校；6.本表作为全区疫情防控期间所有学生“健康档案表”，“一人一表”，动态管理，每日更新；7.审核时间原则上在学生返校前1-3天。